MINISTERSTVO KULTÚRY SLOVENSKEJ REPUBLIKY
Žiadosť o zápis výrobcu audiovizuálneho diela do registra nezávislých producentov

    Zápis za odbor mediálneho práva a audiovízie MK SR vykonal:                                   Dňa:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
               
    Číslo registrácie:

 1.  Výrobca audiovizuálneho diela, ak je:

      a)  právnická osoba                                              
            názov :                                                             sídlo:

      b)  fyzická osoba -podnikateľ                              
            obchodné meno:                                              miesto podnikania:

       c)  fyzická osoba 
            meno, priezvisko:                                            trvalý pobyt:

	
2.	Údaje o:

       a) televíznej produkcii za obdobie troch rokov:   

                           
       b) kinematografickej produkcii za obdobie troch rokov:

	
3.	Zoznam vyrobených audiovizuálnych diel za obdobie posledných troch rokov vrátane  ich     
        objednávateľov alebo distributérov:     

      	
4.	Kontaktný údaj výrobcu audiovizuálneho diela:

       	
 5.   Meno a priezvisko žiadateľa:                                           Dňa:                                 Podpis:
	
    * Súčasťou žiadosti sú účtovné a ďalšie doklady alebo zmluvy preukazujúce splnenie podmienky   
         podľa §  37 ods. 1. zákona č. 343/2007 Z. z.