Príloha č. 5 k zákonu č. 206/2009 Z. z.

Žiadosť o súhlas na DOČASNÝ VÝVOZ
 zbierkového predmetu/súboru zbierkových predmetov1)

Číslo žiadosti:							Dátum prijatia:

A. MúZEUM/GALÉRIA1), ktorÉ Žiada o DOČASNÝ VÝVOZ 

Názov múzea/galérie:1)

Adresa (názov ulice, orientačné/súpisné číslo, PSČ, názov obce):

IČO:2)

Telefónne číslo (vrátane smerového čísla):

E-mailová adresa:

Štatutárny orgán  múzea/galérie1) (meno, priezvisko, funkcia):

Počet kusov zbierkových predmetov/počet kusov zbierkových predmetov tvoriacich súbor:1) 

Evidenčné číslo/inventárne číslo, názov, opis a súčasný fyzický stav zbierkového predmetu:3) 

Zmluva o výpožičke č. ...................................... uzavretá dňa .................................................

Účel dočasného vývozu:1)
a)	prezentačný (uveďte názov a organizátora prezentácie), 
b)	vedecko-výskumný,
c)	reštaurátorský,  
d)	konzervátorský.

Štát dočasného vývozu zbierkového predmetu/súboru zbierkových predmetov:1)

Miesto dočasného vývozu zbierkového predmetu/súboru zbierkových predmetov:1)

Názov a presná adresa príjemcu zbierkového predmetu/súboru zbierkových predmetov:1)

Trvanie dočasného vývozu od ............................ do ............................

V ................................ dňa ......................         	

Vypracoval (meno, priezvisko, funkcia a podpis zodpovedného zamestnanca):

Telefónne číslo (vrátane smerového čísla):

Štatutárny orgán  múzea/galérie1) (meno, priezvisko, funkcia, podpis):

Odtlačok pečiatky múzea/galérie:1)

B. SÚHLAS ZRIAĎOVATEĽA/ZAKLADATEĽA1) MÚZEA/GALÉRIE1) NA DOČASNÝ VÝVOZ ZBIERKOVÉHO PREDMETU/súboru zbierkových predmetov1)

Názov zriaďovateľa/zakladateľa1) múzea/galérie:1)

Sídlo zriaďovateľa/zakladateľa1) (názov ulice, orientačné/súpisné číslo, PSČ, názov obce):

IČO:

Telefónne číslo (vrátane smerového čísla):

E-mailová adresa:

Štatutárny orgán zriaďovateľa/zakladateľa1) (meno, priezvisko, funkcia):

vydáva súhlas  na dočasný vývoz

zbierkového predmetu (uveďte evidenčné číslo/inventárne číslo a názov zbierkového predmetu)  ............................... /súboru zbierkových predmetov1) v počte ........ kusov podľa zoznamu v rozsahu ....... strán uvedeného v prílohe do (štát) ....................................... v termíne od ....................... do..................... .

V ................................ dňa ......................	       		    	

Meno, priezvisko, funkcia a podpis
štatutárneho orgánu
zriaďovateľa/zakladateľa:1)

Odtlačok úradnej pečiatky:

–––––––––––––––––––––––
1) Nehodiace sa prečiarknuť. 
2) Uvádza múzeum/galéria s právnou subjektivitou.
3) Pri dočasnom vývoze viacerých zbierkových predmetov priložiť ich zoznam v prílohe s uvedením evidenčného/inventárneho čísla, názvu a opisu zbierkového  predmetu. Každá strana prílohy musí byť podpísaná štatutárnym orgánom žiadateľa.