Žiadosť o vydanie osvedčenia o osobitnej odbornej spôsobilosti
na vykonávanie pamiatkového výskumu

Ministerstvo kultúry Slovenskej republiky
sekcia kultúrneho dedičstva
Námestie SNP č. 33
813 31 Bratislava

Podľa § 35a ods. 3 zákona č. 49/2002 Z. z. o ochrane pamiatkového fondu v znení neskorších predpisov a v súlade s § 3 vyhlášky Ministerstva kultúry Slovenskej republiky                č. 253/2010 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 49/2002 Z. z. o ochrane pamiatkového fondu              v znení neskorších predpisov v znení vyhlášky Ministerstva kultúry Slovenskej republiky                č. 231/2014 Z. z., žiadam o vydanie osvedčenia o osobitnej odbornej spôsobilosti                      na vykonávanie pamiatkového výskumu v odbore:

•	architektonicko-historický výskum		□
•	umelecko-historický výskum			□
•	urbanisticko-historický výskum		□
•	archeologický výskum			□

meno, priezvisko, titul žiadateľa:.................................................................................................

kontaktné údaje:............................................................................................................................

......................................................................................................................................................
□Súhlasím so zverejnením kontaktných údajov (meno, priezvisko, titul, adresa, e-mail, tel. č.) v Zozname držiteľov osvedčenia o osobitnej odbornej spôsobilosti na internetovej stránke Ministerstva kultúry Slovenskej republiky (www.culture.gov.sk) v súlade s § 35a ods. 6 zákona č. 49/2002 Z. z. o ochrane pamiatkového fondu v znení neskorších predpisov.
□Beriem na vedomie, že termíny uzávierky predkladania žiadostí sú 31. marec a                         30. september. 

.................................................
Podpis žiadateľa

Prílohy:
1.	Úradne osvedčená kópia dokladu o dosiahnutom vzdelaní (vyžaduje sa vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa v príslušnom odbore)
2.	Doklad o odbornej praxi v oblasti pamiatkového výskumu (najmenej tri roky po ukončení druhého stupňa vysokoškolského štúdia)
3.	Odborný posudok Pamiatkového úradu Slovenskej republiky alebo Archeologického ústavu Slovenskej akadémie vied o absolvovaní odbornej praxe
4.	Údaje na vyžiadanie výpisu z registra trestov
5.	Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku v hodnote 6,50 eura za vydanie osvedčenia o osobitnej odbornej spôsobilosti na vykonávanie pamiatkového výskumu v jednom odbore (položka 62b zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov)
Údaje na vyžiadanie výpisu z registra trestov
na účely preukázania bezúhonnosti fyzickej osoby podľa § 36 odseku 3 písm. d) a ods. 4 zákona č.49/2002 Z. z. o ochrane pamiatkového fondu v znení neskorších predpisov v konaní o vydanie osvedčenia o osobitnej odbornej spôsobilosti na vykonávanie pamiatkového výskumu.

Údaje o fyzickej osobe
Meno:............................................................................................................................................
Pôvodné meno: .............................................................................................................................
Priezvisko: ....................................................................................................................................
Rodné priezvisko: ........................................................................................................................
Pôvodné priezvisko: .....................................................................................................................
Prezývka (ak existuje) ..................................................................................................................
Rodné číslo: .................................................................................................................................
Dátum narodenia: .........................................................................................................................
Číslo občianskeho preukazu..........................................................................................................
Ďalšie upresňujúce údaje fyzickej osoby
Pohlavie:   muž   žena
Občianstvo: Slovenská republika
Miesto a okres narodenia fyzickej osoby
Štát:...............................................................................................................................................
Obec..............................................................................................................................................
Okres.............................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu fyzickej osoby
Štát:...............................................................................................................................................
Obec:.............................................................................................................................................
PSČ:..............................................................................................................................................
Ulica:.............................................................................................................................................
Súpisné / Orientačné číslo:............................................................................................................

Údaje o rodičoch fyzickej osoby
Meno otca: ....................................................................................................................................
Priezvisko otca: ............................................................................................................................
Rodné priezvisko otca: .................................................................................................................
Meno matky: ................................................................................................................................
Priezvisko matky: .........................................................................................................................
Rodné priezvisko matky: ..............................................................................................................

Súhlasím, aby vyššie uvedené údaje použilo Ministerstvo kultúry Slovenskej republiky                  pre potreby vyžiadania výpisu z registra trestov v konaní o vydanie osvedčenia o osobitnej odbornej spôsobilosti na vykonávanie pamiatkového výskumu v zmysle § 36 odseku 3 písm. d) a ods. 4 zákona č.49/2002 Z. z. o ochrane pamiatkového fondu v znení neskorších predpisov.

.....................................................
podpis fyzickej osoby – žiadateľa